En Colombia, aproximadamente la mitad de los embarazos no son planeados. Alrededor del 40% de los embarazos no deseados terminan en aborto inducido; el 90% de los procedimientos se llevan a cabo durante el 1er trimestre.
En los países donde es legal, el aborto es generalmente seguro y las complicaciones son poco frecuentes. A nivel mundial, el 13% de las muertes maternas son secundarias al aborto inducido, y la inmensa mayoría de estas muertes ocurren en países donde el aborto es ilegal.
El embarazo debe ser confirmado antes de inducir el aborto. A menudo, la edad gestacional se establece mediante ecografía, pero a veces los antecedentes y el examen físico pueden confirmar con precisión la edad gestacional durante el primer trimestre. La ecografía Doppler se debe considerar si una mujer está en el segundo trimestre y tiene placenta previa o una placenta anterior más el antecedente de cicatriz uterina.
Métodos
Los métodos comunes para inducir el aborto son
Evacuación instrumental del útero después de la dilatación cervical
Inducción médica (fármacos para la estimulación de las contracciones uterinas como Cytotec misoprostol)
El método utilizado depende en parte de la duración del embarazo. La evacuación instrumental se puede utilizar en la mayoría de los embarazos.
Evacuación instrumental
Antes de las 14 semanas, típicamente se utiliza dilatación y legrado; en general, se requieren cánulas de aspiración de gran diámetro que se introducen en el útero.
En gestaciones < 9 semanas, se puede utilizar la aspiración manual endouterina (AMEU). Se produce suficiente presión para evacuar el útero. Los dispositivos de AMEU son portátiles, no requieren de una fuente eléctrica, y son más silenciosos que los dispositivos eléctricos de aspiración por vacío (EVA). La técnica AMEU también se puede usar para manejar un aborto espontáneo durante el embarazo temprano. Después de las 9 semanas, se utiliza aspiración eléctrica por vacío; se trata de fijar una cánula a una fuente de vacío eléctrica.
Entre las 14 y las 24 semanas, en general se usa dilatación y evacuación. Se usan pinzas para desmembrar y eliminar el feto, y una cánula de aspiración para retirar el líquido amniótico, la placenta y los restos fetales. La dilatación y la evacuación requieren más habilidades y más entrenamiento que los otros métodos de evacuación instrumental.
A menudo se introducen bujías o dilatadores de tamaño creciente para dilatar el cuello uterino antes del procedimiento. Sin embargo, dependiendo de la edad gestacional, y la paridad, los médicos pueden tener que utilizar otro tipo de dilatador en lugar de o además de los dilatadores de diámetro creciente para minimizar el daño cervical que pueden causar. Las opciones incluyen
Análogo de la prostaglandina E1 (misoprostol)
Dilatadores osmóticos como las laminarias (tallos de alga secos)
El misoprostol dilata el cuello uterino mediante la estimulación de la liberación de prostaglandinas. Por lo general se administra misoprostol por vía vaginal u oral 2 a 4 h antes del procedimiento.
Los dilatadores osmóticos se pueden insertar en el cuello del útero y se dejan durante ≥ 4 h (a menudo durante toda la noche si el embarazo es > 18 sem). Los dilatadores osmóticos se utilizan generalmente en embarazos > 16 a 18 semanas.
Inducción medicamentosa
La inducción medicamentosa puede usarse para embarazos de < 11 o > 15 semanas. Si las pacientes tienen anemia severa, la inducción médica debe ser hecha sólo en un hospital para que la transfusión de sangre esté rápidamente disponible.
En los Estados Unidos, el aborto con medicamentos representa el 25% de los abortos realizados antes de las 10 semanas.
Para embarazos < 10 semanas, los regímenes incluyen al bloqueante del receptor de progesterona mifepristona (RU 486) y el análogo de la prostaglandina E1 misoprostol, como sigue:
Mifepristona 200 mg por vía oral, seguida de 800 mcg de misoprostol por vía yugal a las 24 a 48 horas (para los embarazos de 10 a 11 semanas, se toma una dosis adicional de misoprostol 800 mcg por vía yugal 4 horas después de la dosis inicial de misoprostol)
La paciente puede tomar misoprostol o se lo puede administrar un médico.
Este régimen tiene alrededor del 95% de eficacia en embarazos de hasta 8-9 semanas y 92% de eficacia en embarazos de > 9 a 10 semanas (1).
Se requiere una visita de seguimiento para confirmar la resolución del embarazo y, si es necesario, para proporcionar anticoncepción.
Después de las 15 semanas, el tratamiento previo con mifepristona 200 mg de 24 a 48 h antes de la inducción reduce los tiempos de inducción. Las prostaglandinas se utilizan para inducir el aborto. Las opciones incluyen
Supositorios vaginales de prostaglandina E2 (dinoprostona)
Comprimidos vaginales y bucales de misoprostol
Inyecciones IM de prostaglandina F2-alfa (dinoprost trometamina)
La dosis típica de misoprostol es de 600 a 800 mcg por vía vaginal, seguida de 400 mcg por vía oral cada 3 h hasta un máximo de 5 dosis. O bien, se pueden usar dos comprimidos intravaginales de 200 mcg de misoprostol cada 6 h; el aborto se produce dentro de las 48 h en casi el 100% de los casos.
Los efectos adversos de las prostaglandinas incluyen náuseas, vómitos, diarrea, hipertermia, sofocos faciales, síntomas vasovagales, broncoespasmos y reducción del umbral de las convulsiones.
Referencia de metodos
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm
Complicaciones
Las tasas de complicaciones con el aborto legal y seguro (complicaciones graves en < 1%; mortalidad de < 1 en 100.000) son más altas que las de la anticoncepción; no obstante, estas tasas son 14 veces menores que las observadas después de un parto de término, y han disminuido en las últimas décadas. Las tasas de complicaciones se incrementan a medida que aumenta la edad gestacional.
Las complicaciones tempranas graves incluyen
Perforación uterina (0,1%) o, menos común, de los intestinos u otros órganos con los instrumentos
Hemorragia grave (0,06%), que puede deberse a un traumatismo o a un útero atónico
La laceración del cuello uterino (0,1 al 1%), que en forma típica está representada por desgarros superficiales de la pinza pero puede ser más grave y requerir reparación
La anestesia general o local rara vez causa complicaciones graves.
Las complicaciones tardías más comunes incluyen
Sangrado e infección significativa (0,1 a 2%)
Estas complicaciones usualmente ocurren porque los fragmentos placentarios quedan retenidos. Si se produce un sangrado intenso o se sospecha una infección, debe realizarse una ecografía pelviana; los fragmentos placentarios retenidos pueden verse en una ecografía.
